ANGEBOTSANFRAGE
Private  Pflegeergänzungs-Versicherung nach PSG II

Hiermit bitte ich Sie um ein Angebot nach den untenstehenden Vorgaben.

1. Versicherungsnehmer

Name, Vorname  _________________________________

Straße, H-Nr.:       __________________________________

PLZ / Ort:              __________________________________

eMail:                    __________________________________

Telefon:                __________________________________

2. Versicherte Personen

VP 1 Name:          __________________________________

VP 1 Geb.-Dat.:   _______ ___________    [  ] m      [  ] w

VP 2 Name:          __________________________________

VP 2 Geb.-Dat.:   _______ ___________    [  ] m      [  ] w

VP 3 Name:          __________________________________

VP 3 Geb.-Dat.:   _______ ___________    [  ] m      [  ] w

3. Grundsätzliche Angaben

Gewünschter Vers.-Beginn:              01._________________

Gewünschte Vertragsform:

[  ] Pflegerentenversicherung

[  ] Pflegetagegeldversicherung               [  ] mit Pflege-Bahr

[  ] Pflegetagegeld zum Risikobeitrag  (DREI EURO-Tarif)

[  ] Ich erbitte einen geeigneten Vorschlag!

4. Gesundheitsfragen      

[  ] Ich habe erhebliche gesundheitliche Probleme

[  ] Ich habe geringe (altersentsprechende)  Beschwerden

[  ] Gesundheitsfragen sind kein Problem

[  ] Ich wünsche generell keine Gesundheitsfragen

[  ] egal

5. Wartezeiten                   

[  ] Ich wünsche sofortigen Versicherungsschutz

[  ] Ich akzeptiere eine Wartezeit

                [  ] 1 bis 3 Jahre Wartezeit

[  ] egal

6. Versicherte Leistungen

[  ] Leistungen in PG 0 bis PG5

[  ] Leistungen nur in PG ________________

[  ] Beitragsfreistellung wenn möglich ab PG 2

[  ] Beitragsfreistellung ab PG 3

[  ] Beitragsfreistellung ab PG 4 oder PG 5

[  ] Leistungen (auch abgestuft) in allen Pflegearten

[  ] Leistungen nur bei stationärer Pflege

[  ] Leistungen auch bei ambulanter Laienpflege

[  ] mit Todesfall-Leistung bzw. Rückkaufswert

[  ] wenn möglich Sofortleistung bei erstmaliger Einstufung

7. Ungefähre Höhe der gewünschten Leistungen

Euro       I              I              I              I              I              II

In            I   PG 1  I   PG 2  I   PG 3  I   PG 4  I   PG 5  I

Bei Pflegerenten-Versicherung:

[  ] incl. Überschüsse

[  ] garantierte Werte (die tatsächliche Leistung ist höher!)

8. Zahlweise

[  ] monatlich         [  ] jährlich                  [  ] Einmalbeitrag

[  ] falls möglich, Begrenzung der Beitragszahlungsdauer

[  ] Versicherung mit Dynamik (empfohlen)

9. Sonstiges

[  ] ich wünsche einen möglichst niedrigen Monatsbeitrag

[  ] ich wünsche eine möglichst hohe Flexibilität

10.  Bemerkungen

(ggf. gesundheitliche Probleme oder zur gewünschten Absicherung)

 

 

Wie haben Sie von uns erfahren?

 

 

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Ort, Datum, Unterschrift